Dysphagie

= gestörtes Schlucken.
Dysphagien sind Schlückstörungen, die meist bei zentralen Krankheiten auftreten. Häufig ist das Stamm-/Großhirn betroffen.

Hauptursachen für Dysphagien:

•  Störungen der sensomotorischen Steuerung des Schluckvorganges ( neurogene Dysphagien )
•  strukturelle Veränderungen der am Schluckvorgang direkt beteiligten Organe und benachbarter Bereiche wie Schädelbasis, Wirbelsäule, obere Thoraxapertur, Schilddrüse

Weitere Ursachen können sein:

•  Kognitive Störungen mit Beeinträchtigung des Bewusstseins, Aufmerksamkeitsstörungen, Apraxie, Wahrnehmungsdefizite
•  Störungen der Körpermotorik mit Beeinträchtigung der Kopf- und Rumpfkontrolle
•  Änderung des Verhaltens, z.B. Antriebsstörungen, Demenz
•  Psychogene Erkrankungen

Aus dieser Vielfalt von Erkrankungen, die zu Schluckstörungen führen können, resultiert die Notwendigkeit einer intensiven interdisziplinären Zusammenarbeit.

Nach der Lokalisation lassen sich die Ursachen für neurogene Dysphagien in vier Hauptgruppen aufteilen:

•  Zentralnervensystem
•  Hirnnerven und Zervikalnerven
•  Neuromuskulärer Übergang
•  Muskulatur  
•  Zentralnervensystem
•  zerebrovaskuläre Erkrankungen ( Schlaganfall ) = häufigste Ursache aller Dysphagien
•  Schädel-Hirn-Trauma
•  Tumoren und andere Gewebsumbauprozesse
•  M.Parkinson
•  Amyotrophe Lateralsklerose
•  Hypoxien
•  Intoxikationen
•  Medikamenteneinwirkung ( z.B. Neuroleptika )
•  Entwicklungsstörungen ( bei Kindern )
•  pränatale Hirnschädigung
•  Geburtstrauma
•  Hirnnerven und Zervikalnerven
•  Tumoren
•  Traumatische Läsionen
•  entzündliche Erkrankungen
•  Infektionen
•  Guillain-Barré-Syndrom
•  Neuromuskulärer Übergang
•  Myasthenia gravis
•  Muskulatur
•  Dermato- und Polymyositis
•  Muskeldystrophie

Strukturelle Ursachen für Dysphagien:

Strukturelle Schädigungen der Gesichts- und Halsmuskulatur, der Mundhöhle, des Rachens, des Kehlkopfs, der Speiseröhre und angrenzender Organbereiche können durch unterschiedliche Ätiologien bedingt sein. Sie können in zwei Hauptgruppen aufgeteilt werden:

•  Primäre Schädigungen: Schluckstörungen bei Erkrankungen, welche medikamentös / chirurgisch/ radiologisch bzw. durch
physikalische Therapiemaßnahmen fachspezifisch zu behandeln sind
•  Schluckstörungen nach chirurgischer, radiologischer und chemotherapeutischer Tumorbehandlung
•  Primäre strukturelle Erkrankungen
•  congenitale Erkrankungen ( isolierte Missbildungen, Sydrome, iatrogene Schäden )
•  entzündliche Erkrankungen und Systemerkrankungen
•  Traumen ( einschließlich Verbrennungen, Verätzungen, Fremdkörper )
•  Divertikel
•  Altersbedingte Strukturveränderungen
•  Wirbelsäulenerkrankungen
•  Tumore
•  Folgen von Langzeitintubation, Tracheotomie, Sondenernährung
•  Strukturveränderungen als Ergebnis chirurgischer, radiologischer und chemotherapeutischer Tumorbehandlungen
•  vordere und hintere Mundhöhle
•  Pharynx und Larynx
•  Schilddrüse

Der physiologische Schluckvorgang:

- Einteilung in vier Phasen:
•  orale Vorbereitungsphase
•  orale Phase
•  pharyngeale Phase
•  ösophageale Phase

Man kann den Schluckvorgang in vier Phasen unterteilen, die sich in der Art ihrer neurologischen Kontrolle unterscheiden.

Die orale Vorbereitungsphase in der es zu olfaktorischen Reizauslösungen kommt, welche den Speichelfluss ebenso anregen, wie das reine Betrachten des Essens. In dieser Phase findet auch das Einstellen der oberen Körperhälfte statt. Die orale Phase , in der der Bolus verarbeitet und der Schluckreflex getriggert wird, steht weitgehend unter willkürlicher Kontrolle. Die pharyngeale Phase , in der der Bolus durch den Pharynx in den Ösophagus gebracht wird, läuft reflektorisch ab. Der Reflexbogen läuft über den Hirnstamm, wird aber auch von den Großhirnhemisphären beeinflusst. Die ösophageale Phase , in der der Weitertransport zum Magen erfolgt, ist unwillkürlich und reflektorisch gesteuert, wobei neben der zentralnervösen Steuerung auch intrinsische Reflexbögen über den Auerbachschen Plexus eine Rolle spielen. Neurologische Schluckstörungen betreffen meist die orale und pharyngeale Phase.

Die Rolle der Angehörigen von Dysphagiepatienten

Die häufigste Ursache der Dysphagie sind Schäden des Zentralnervensystems. Die Rehabilitation des schwer hirngeschädigten Patienten ist geprägt durch die Vielzahl der somatischen, geistigen und seelischen Störungen. Unter dem Aspekt der Rolle des Angehörigen sind die geistigen Defizite v.a. als Probleme der Orientierung und Wahrnehmung, der Konzentration und des Gedächtnisses von besonderer Bedeutung. Der Patient weiß oft nicht, wer er ist, wo er ist, er kann oft nicht begreifen, was und warum etwas mit ihm geschieht. Er verfügt oft auch nicht über das Instrumentarium, sich zu reorientieren. Noch problematischer ist aber die seelische Situation, die durch Deprivation am ehesten zu charakterisieren ist.

In der Beeinflussung der geistigen und seelischen, zunehmend aber auch der somatischen Störungen, wie sie typischerweise die Dysphagie darstellt, ist der Angehörige heute unverzichtbarer Partner. Er ist Dolmetscher, Fürsprecher und Anwalt des Patienten, er muss außerhalb des Krankenhauses oft die bisherigen Funktionen des Patienten übernehmen. Bei fortbestehenden schweren Defekten bleibt er u.U. während des ganzen weiteren Lebens für den Patienten verantwortlich. Vor allem kann der Angehörige Co-Therapeut sein und so auf das weitere Schicksal des Patienten einwirken. Die Co-Therapeutenrolle beinhaltet die Gestaltung eines entängstigenden und vertrauensbildenen Milieus, ein Vermitteln von Ordnung, das Helfen beim Umsetzen therapeutischer Prinzipien ( insbesondere bei Defekten, für die beim Patient kein Störungsbewusstsein besteht ), Assistenz während der professionellen Therapie, helfendes Einwirken bei allen Aktivitäten des täglichen Lebens, sowie die Übernahme des therapeutischen Programms zu Hause.

Letzteres trifft v.a. bei Patienten mit einer Schluckstörung zu. Wird der Angehörige eines solchen Patienten in den Grundprinzipien der Schlucktherapie eingearbeitet, so kann er unersetzlicher Helfer z.B. bei der Essensbegleitung sein.

Die Kenntnisse sollten die Zubereitung von Diäten mit spezieller Beschaffenheit und Viskosität ( z.B. Pürees, angedickte Flüssigkeit ) umfassen. Auch über die verschiedenen Arten der Applikation von Sondennahrung sollte der Angehörige informiert sein. Im Hinblick auf die Langzeitbetreuung zu Hause kann ein Angehöriger auch Kenntnisse im Umgang mit der Tracheotomie und über die Kanülen und Tracheostomapflege erwerben einschließlich des Blockens und Entblockens sowie des Absaugens.

Da der Angehörige eines Patienten mit schwerem erworbenem Hirnschaden mitleidet beim Erleben des Patienten in seiner Hilflosigkeit, seiner Sprachlosigkeit und bei der Qual des sich-verschluckens und der Erstickungsangst, kann er die vielfältigen, oft sehr belastenden Funktionen eines Co-Therapeuten nur übernehmen, wenn man auch sein Erleben und seine Befindlichkeit berücksichtigt.

Gerade die Folgen der Schluckstörung stellen nicht nur für den Patienten, sondern auch für den Angehörigen eine erhebliche psychische Belastung dar. Die Speichelabsonderung über Mund oder Tracheostoma lösen oft Ekel und Abwehr aus. Das ständige Husten, Räuspern, Hochwürgen und Ausspucken von Schleim, Speichel und Nahrungsresten kann gerade für ästhetisch Empfindsame ein großes Problem sein. Aber auch nicht so vordergründige Probleme können die Angehörigen belasten. Für das soziale Miteinander z.B. hat es negative Auswirkungen, wenn Patient und Angehöriger keine gemeinsamen Mahlzeiten mehr einnehmen können. Die vorgefertigte Sondenkost erlaubt es dem Angehörigen nicht, dem Patienten durch das Kochen von etwas Gutem seine Zuwendung zu zeigen. Aber auch die durch das Tracheostome bzw. bei gleichzeitig bestehender Stimm- oder Sprechstörung, oder Aphasie bedingte massive Kommunikationseinschränkung ist seelisch sehr belastend.

Soll nun der Angehörige Funktionen in der Rehabilitation übernehmen, müssen wir von seinen eventuell vorbestehenden und sicher während der Rehabilitation auftretenden Problemen wissen und bei Bedarf professionelle Hilfe anbieten. Gerade in der Frühphase der Rehabilitation kommt es bei Angehörigen oft zu Verlust- und Zukunftsängsten, zu Depressionen und zu Somatisierung. Die Gefahr ist dann groß, dass der Angehörige selbst zum Patienten wird In der Frühphase der Rehabilitation verdient auch das komplizierte und deshalb störanfällige Beziehungsverhältnis zwischen Angehörigem, Patient, Reha-Team und der Welt außerhalb des Krankenhauses besondere Beachtung. Um so wichtiger ist es rechtzeitig vermittelnd, beratend oder therapeutisch einzuwirken.